Hasta 1922, un diagnóstico de "diabetes tipo 1" significaba la muerte en unos meses o varios años, con mayor frecuencia en la infancia. El descubrimiento de la insulina convirtió una enfermedad mortal en una afección crónica con la que se vivió durante décadas. Los editores cuentan cómo se creó este medicamento, a quién y por qué se prescribe hoy en día, y por qué la terapia médica con insulina es siempre un esquema individual y cuidadosamente controlado.
Historia: de los perros de Toronto a la ingeniería genética
A finales del siglo XIX, Oskar Minkowski y Joseph von Mehring demostraron que la extirpación del páncreas en los perros provoca diabetes. Varios investigadores intentaron aislar el "secreto interno" de la glándula, pero los extractos estaban inactivos o eran demasiado tóxicos. El gran avance se produjo en Toronto en 1921-1922 gracias al trabajo de Frederick Bunting, Charles Best, James Collip y John McLeod.
En enero de 1922, Leonard Thompson, de 14 años, se convirtió en la primera persona en recibir extracto pancreático purificado. Después de que el bioquímico Collip mejoró la purificación, el nivel de glucosa del paciente disminuyó y su condición mejoró. Los resultados se publicaron el mismo año en el Canadian Medical Association Journal y ya en 1923 Bunting y McLeod recibieron el Premio Nobel de Fisiología y Medicina.
En las primeras décadas, la insulina se obtenía del páncreas de bovinos y porcinos. Estos medicamentos tenían impurezas y en ocasiones provocaban alergias y lipodistrofia. En la década de 1950, Frederick Sanger descifró la secuencia de aminoácidos de la insulina (la primera proteína en hacerlo) y ganó el Premio Nobel por ello.
En 1982, la FDA aprobó la primera insulina humana recombinante producida por bacterias con un gen humano integrado. Fue la primera medicina genéticamente modificada del mundo. Posteriormente aparecieron análogos de insulina con una estructura modificada, que permitían imitar con mayor precisión la secreción natural: de acción rápida para las comidas y de larga duración para el nivel basal.
Diabetes tipo 1: una necesidad vital
En la diabetes tipo 1, el sistema inmunológico destruye las células beta y el cuerpo pierde su capacidad de producir insulina. Sin terapia de reemplazo, se desarrolla hiperglucemia, degradación de grasas con acumulación de cuerpos cetónicos y cetoacidosis diabética, una afección que es fatal sin tratamiento. Para estos pacientes, la insulina no es una de las opciones, sino una terapia vital indispensable.
El estándar de tratamiento moderno es un pauta basal-bolo o una bomba de insulina. La insulina basal imita la secreción de fondo constante, las inyecciones en bolo cubren las comidas y corrigen los niveles altos de glucosa. Las dosis las selecciona el médico junto con el paciente en función del autocontrol, los datos de los sistemas de monitorización continua de glucosa y el nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c).
La educación del paciente juega un papel clave. Una persona con diabetes tipo 1 toma decenas de decisiones cada día: evalúa los carbohidratos de los alimentos, tiene en cuenta la actividad física, las enfermedades, el estrés y el alcohol. Los programas educativos estructurados como DAFNE en el Reino Unido han demostrado que el conocimiento del paciente tiene un impacto directo en los resultados del tratamiento y la incidencia de hipoglucemia.
Las tecnologías están reduciendo gradualmente la carga de enfermedad. En muchos países ya se encuentran disponibles sistemas de "circuito cerrado", en los que la bomba ajusta automáticamente la administración de insulina basándose en los datos del sensor. Sin embargo, ni siquiera la bomba más moderna elimina el riesgo de hipoglucemia y la necesidad de asistencia médica.
Diabetes tipo 2 y otras indicaciones
En la diabetes tipo 2, el problema inicial es la resistencia a la insulina, y el déficit de secreción crece gradualmente. En primer lugar, se utilizan cambios en el estilo de vida y fármacos distintos de la insulina: metformina, agonistas del receptor de GLP-1, inhibidores de SGLT2 y otros. La insulina se añade cuando estos medios no son suficientes, en hiperglucemias graves con síntomas, durante estados agudos o en caso de contraindicaciones para otros fármacos.
Las normas de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), que se actualizan cada año, establecen que ante una hiperglucemia importante, especialmente con signos de catabolismo (pérdida de peso, cetosis), puede ser necesaria insulina desde el principio. A menudo, después de la estabilización de la afección, se puede reducir o cancelar su dosis.
- Diabetes gestacional y diabetes durante el embarazo. La insulina es el fármaco de elección cuando la dieta no proporciona los valores objetivo de glucosa.
- Cetoacidosis diabética y estado hiperosmolar. La infusión intravenosa de insulina en un hospital es la base del tratamiento.
- Hiperglucemia hospitalaria. En pacientes en cuidados intensivos, después de operaciones, con glucocorticoides.
- Hiperpotasemia. La insulina con glucosa mueve temporalmente el potasio hacia las células.
- Otras formas de diabetes. Después de la pancreatectomía, con fibrosis quística, algunas formas genéticas.
El diagnóstico es un campo separado. La prueba de tolerancia a la insulina (una inyección controlada de insulina para inducir hipoglucemia) se ha utilizado históricamente para evaluar la hormona del crecimiento y la secreción de cortisol. Se realiza únicamente en centros endocrinológicos especializados debido a los riesgos y cada vez más se sustituye por pruebas más seguras.
Tipos de insulinas y métodos de administración
Las insulinas modernas se diferencian principalmente en su perfil de acción: qué tan rápido comienzan a actuar, cuándo alcanzan su punto máximo y cuánto duran. Esto está determinado por la estructura de la molécula, la forma de liberación y el lugar de administración. Los siguientes valores son orientativos; el efecto real varía entre personas e incluso entre inyecciones en la misma persona.
| Grupo | Ejemplos | Inicio de acción (aproximado) | Duración (aproximada) | Propósito |
|---|---|---|---|---|
| Análogos ultracortos | Lispro, aspart, glulisina | 10-20 minutos | 3 a 5 horas | Comidas, bombas |
| Insulina humana de acción corta | Insulina regular | 30–60 minutos | 6 a 8 horas | Alimentos, infusión intravenosa |
| Duración media | NPH (isofana) | 1–2 horas | 12–18 horas | Nivel basal |
| Análogos de larga duración | Glargina, detemir | 1–2 horas | hasta ~24 horas | Nivel basal |
| Análogos de acción ultralarga | Degludec | 1–2 horas | más de 40 horas | Nivel basal |
La insulina se inyecta por vía subcutánea con jeringas, jeringas o una bomba; en un hospital, por vía intravenosa. También existen formas alternativas, como la insulina inhalada, aprobada en EE.UU., pero su distribución ha sido limitada. Las formas orales de insulina aún están en etapa de investigación, porque la hormona se descompone en el tracto gastrointestinal.
También se producen mezclas preparadas de insulina corta y media y combinaciones de insulina basal con agonistas de GLP-1. La elección del fármaco es siempre una decisión del médico, teniendo en cuenta el estilo de vida, el riesgo de hipoglucemia, el coste y las preferencias del paciente.
Lo que la terapia con insulina le ha dado a la medicina: evidencia
El estudio DCCT, cuyos resultados se publicaron en 1993 en el New England Journal of Medicine, demostró que la terapia intensiva con insulina en la diabetes tipo 1 reduce significativamente el riesgo de retinopatía, nefropatía y neuropatía. El precio fue aproximadamente triplicar la frecuencia de hipoglucemia grave, un equilibrio que aún determina las decisiones clínicas.
El seguimiento de los participantes (EDIC) reveló “memoria metabólica”: los pacientes que habían estado en cuidados intensivos durante varios años tuvieron menos eventos cardiovasculares décadas después. En la diabetes tipo 2, el estudio UKPDS demostró que el control intensivo de la glucosa (particularmente con insulina o sulfonilureas) redujo las complicaciones microvasculares.
Al mismo tiempo, el estudio ACCORD demostró que una reducción demasiado agresiva de la glucosa en personas con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular puede aumentar la mortalidad. De ahí el principio moderno de los objetivos individuales: para un joven sin complicaciones, un valor objetivo, para un paciente anciano con hipoglucemia frecuente, valores más suaves.
Por lo tanto, la insulina no es sólo un “fármaco para reducir el azúcar”, sino una herramienta cuya eficacia y seguridad están determinadas por la precisión de la dosificación, el seguimiento y la educación. Más allá de estos límites, la misma herramienta se convierte en una fuente de riesgo letal.
Conclusiones editoriales
La insulina se creó para salvar a las personas con diabetes y en cien años ha pasado de un extracto animal a análogos genéticamente modificados con un perfil de acción predecible.
Las principales indicaciones son diabetes tipo 1 (no alternativa), diabetes tipo 2 en ausencia de otros medios, diabetes gestacional, condiciones de emergencia e hiperpotasemia. El beneficio de la terapia ha sido demostrado por grandes estudios DCCT y UKPDS.
La terapia médica con insulina siempre combina la selección precisa de dosis, el control de la glucosa y la educación del paciente. Son estos componentes los que están ausentes cuando la insulina se usa fuera de la medicina.
Recomendamos leer también “Insulina: mecanismo de acción y efecto en el organismo”, “Contraindicaciones de la Insulina” y “Efectos secundarios de la Insulina”.
Lista de literatura usada
- Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA. Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus. Can Med Assoc J. 1922;12(3):141â146.
- The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329(14):977â986.
- UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352(9131):837â853.
- Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group; Gerstein HC, Miller ME, et al. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358(24):2545â2559.
- American Diabetes Association Professional Practice Committee. Standards of Care in Diabetesâ2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1).
- Bliss M. The Discovery of Insulin. Chicago: University of Chicago Press; 1982.
